西安医学院信息公开申请表
编号:
申 请 人 信 息 |
公民 |
姓 名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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联系电话 |
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传真号码 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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电子邮箱 |
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法人/其 它组织 |
名 称 |
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法人代表 |
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组织机构代码 |
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营业执照信息 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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联系人姓名 |
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联系电话 |
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联系人电子邮箱 |
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申请人签名(盖章) |
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所 需 信 息 情 况 |
所需信 息的内 容描述 |
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所需信息的用途 |
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所需信息的指定提供方式 o纸质 o电子邮件 |
获取信息的方式 o邮寄 o电子邮件 o传真 o自行领取/当场阅读、抄录 |
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申请时间 |
年 月 日 |
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备 注 |
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承 诺 |
本人承诺所填信息真实有效。 申请人签名或盖章: |
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为提高信息公开申请的办理效率,请您在申请公开信息时,每表只申请一条信息。
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