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西安医学院信息公开申请表

                                                                  编号:

公民

   

 

工作单位

 

证件名称

 

证件号码

 

联系电话

 

传真号码

 

通信地址

 

邮政编码

 

电子邮箱

 

法人/

它组织

   

 

法人代表

 

组织机构代码

 

营业执照信息

 

通信地址

 

邮政编码

 

联系人姓名

 

联系电话

 

联系人电子邮箱

 

申请人签名(盖章)

所需信

息的内

容描述

 

所需信息的用途

所需信息的指定提供方式

o纸质

o电子邮件

获取信息的方式

o邮寄

o电子邮件

o传真

o自行领取/当场阅读、抄录

申请时间

               

   

 

   

本人承诺所填信息真实有效。

申请人签名或盖章:










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西安医学院信息公开申请表


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